Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы, 2015 год
Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, Д.Н. Егорова, В.А. Митиш, Ю.С. Пасхалова,
М.Б. Анциферов, Е.Ю. Комелягина, О.В. Удовиченко, И.В. Гурьева,
В.Б. Бреговский, И.А. Ерошкин, Ан.В. Ерошенко, Ал.В. Ерошенко
При наличии критической ишемии конечности про-
ведение хирургической обработки раны до реваскуляри-
зации опасно, так как может привести к расширению
зоны некроза. Первым этапом следует выполнить ре-
васкуляризацию пораженной конечности одним
из доступных методов, а далее заниматься лечением
гнойно-некротического очага на стопе (уровень дока-
зательности 1А).
При наличии флегмоны или влажной гангрены
на фоне критической ишемии стопы хирургическая
обработка выполняется до реваскуляризации, но она
имеет нерадикальный характер. Объем хирургической
обработки в этом случае включает вскрытие и дрени-
рование гнойного очага. Радикальная хирургическая
обработка выполняется только после адекватной ре-
васкуляризации (уровень доказательности 2С).
Если реваскуляризация признана удовлетвори-
тельной (магистральный, магистрально-измененный
характер кровотока, ТсРО 2 > 30 мм рт.ст.) или наблю-
дается нейропатическая форма поражения, а перехода
раневого процесса в репаративную стадию не проис-
ходит, показано проведение повторного бактерио-
логического исследования тканей раны (уровень до-
казательности 2С). Дальнейшие терапевтические
мероприятия будут зависеть от результатов исследова-
ния. При выявлении содержания микробных тел более
10 6 в 1 г ткани показаны повторная хирургическая
обработка раневого дефекта и местное использование
антисептика. При достижении бактериального балан-
са (содержания микробных тел ≤ 10 5 ) применение ан-
тисептика должно быть прекращено во избежание
цитотоксического эффекта и бактериальной рези-
стентности (уровень доказательности 1В). В качестве
антисептика не должны использоваться спиртосодер-
жащие жидкости, растворы кислот и щелочей, крася-
щие вещества.
При наличии гнойно-некротического очага его пер-
вичная хирургическая санация должна быть выполнена
до реваскуляризирующего вмешательства (уровень до-
казательности 2С).
Методом выбора при проведении реваскуляриза-
ции у пациентов с СДС является рентгенэндоваску-
лярный, направленный на создание прямого маги-
стрального кровотока к зоне поражения на стопе
(уровень доказательности 1В). Главный способ восста-
новления кровотока – баллонная ангиопластика ар-
терий голени, при этом необходимо избегать имплан-
тации стентов в рутинном порядке; имплантация
стентов может проводиться только при наличии пока-
заний (уровень доказательности 1А).
Шунтирующие операции могут рассматриваться
в качестве метода резерва при наличии сохраненного
дистального русла (уровень доказательности 1В).
Возможно проведение гибридных вмешательств
при протяженном поражении бедренно-подколенно-
го артериального сегмента или в случае неудачной
реканализации артерий этого сегмента (уровень до-
казательности 2В).
При выборе вида и объема реваскуляризирующего
вмешательства рекомендуется руководствоваться ре-
шением мультидисциплинарной команды: эндокри-
нолог-специалист по диабетической стопе, кардиолог,
сосудистый хирург, пластический (гнойный) хирург,
рентгенэндоваскулярный специалист. С учетом ди-
стального характера поражений сосудистого русла,
для достижения целей реваскуляризации наиболее
целесообразными являются рентгенэндоваскулярные
методы (уровень доказательности 1В).
В любом случае целью реваскуляризирующего вме-
шательства является создание благоприятных условий
для заживления раневого дефекта с учетом возможной
хирургической реконструкции стопы. Выполнение
этого условия возможно при создании магистрального
кровотока к зоне язвенно-некротического поражения
по связанным с ней артериям голени и стопы в соот-
ветствии с принципами ангиосомного деления мягких
тканей и анатомического варианта кровоснабжения
стопы. При обширных или множественных язвенно-
некротических поражениях необходима максимально
полная реваскуляризация стопы (уровень доказатель-
ности 2С).
