Вышел окончательный вариант международных рекомендаций по лечению ишемии, угрожающей потерей конечности (критической ишемии нижних конечностей).
Это первый согласительный документ - первая часть большого международного проекта по созданию руководства по лечению сосудистых заболеваний, который упорядочивает массу исследований и рекомендаций по теме лечения пациентов именно с угрозой ампутации нижних конечностей.
Предшествующие недавние европейские и американские рекомендации касались заболеваний периферических артерий в общем.
Группа этих пациентов крайне разнородна, из-за этого данные клинических исследований сложнее подвергаются систематическому анализу. И потому большинство рекомендаций имеет средний-слабый класс доказательности с уровнем доказательности С (экспертное мнение) – это ни в коем случае не недостаток рекомендаций, а объективная сложность.
Что нового и интересного в нем:
1. Акцентировано внимание на использовании рутинных скрининговых тестов в виде измерения ЛПИ (лодыжечно-плечевого индекса), а также преимущественно неинвазивных методик для планирования реваскуляризации и оценки пациентов после реваскуляризации. При предоперационной визуализации обязательной является оценка артерий стопы.
2. Для оценки рисков пациентов рекомендуется использовать взвешенный клинический подход с оценкой общего состояния пациента и факторов риска сердечно-сосудистой смерти, а также шкал WIfI (для оценки риска/пользы от реваскуляризации), и новой шкалы GLASS (для анатомической оценки тяжести поражений артерий – аналог шкалы SYNTAX для коронарных артерий), определения целевой артерии для реваскуляризации. Шкала GLASS – тема отдельного большого разговора. Оперировать только тех пациентов, у которых риски потери конечности от умеренного до высокого (это не пациенты с перемежающейся хромотой и ХАН 2б по классификации А.В.Покровского).
3. Ангиосом-ориентированная реваскуляризация необходима у пациентов с большими ранами, в особенности – с поражением среднего отдела стопы и пяточной области.
4. Критерий для оценки необходимости реваскуляризации по ране – если рана не уменьшается по площади более чем в 2 раза за 1 месяц лечения при наличии ишемии; также может рассматриваться реваскуляризация зоны раны (в случае признаков локальной ишемии, даже при минимальных общих проявлениях ишемии по конечности; при потере 2-х и более пальцев рекомендована трансметатарзальная ампутация, особенно - при потере первого пальца стопы.
5. В лекарственной терапии – использование двойной дезагрегантной терапии на месяц, нужно продлевать до полугода у пациентов с низким риском кровотечений; нужно использовать сочетания аспирин 100 мг+ривароксабан 2.5 мг 2 р/день дня снижения сердечно-сосудистой смертности; использовать терапию статинами.
6. Рекомендован отказ от метформина в течение 24-48 часов после использования йод-содержащего контрастного вещества у пациентов с диабетом и нарушенной почечной функцией (менее 30 мл/мин/1,73м2).
7. Нельзя и бесполезно: выполнять симпатэктомию, в том числе - т.н. «химическую» симпатэктомию, применять ГБО у таких пациентов с целью облегчения симптомов - не работает; простагландины в качестве самостоятельного метода лечения можно использовать селективно только в случае, если реваскуляризация невыполнима ( а это очень редкие ситуации) в случае болевой ишемии или наличии небольшой раны.
8. Необходимо наблюдение за пациентом и выполнение «превентивных» вмешательств после уже проведенной реваскуляризации в случае незаживших ран (при сохранении признаков критической ишемии) во всех случаях. При шунтировании для поддержания проходимости шунта в течение 2-х лет; гемодинамический критерий – пиковая скорость по шунту более 300 см/с.
Есть отдельный раздел по рекомендациям по проведению клинических исследований у пациентов с критической ишемией – это позволит быстрее упорядочить данные.
Адаптированный перевод на русском языке (PDF, 14 Mb)
Оригинал на английском языке (сайт журнала, сайт издательства Elsevier)
