Гангрена нижних конечностей - приговор к ампутации, или что-то можно сделать?

Гангрена - возникновение участка омертвевших тканей у живого организма (см. определение Википедии). Гангрена нижних конечностей - опасное состояние, которое заключается в омертвении тканей чаще стопы, реже- голени или бедра из-за недостаточного питания тканей, как результат нарушения магистрального кровотока в нижних конечностей при атеросклерозе артерий. Гангрена также может возникать также из-за других причин (как осложнение гнойных заболеваний мягких тканей конечностей, как результат обморожения или ожога).

Внешний вид конечности при гангрене может быть достаточно пугающий - возможно увидеть как почернение одного пальца так и почернение всей стопы в зависимости от стадии процесса. При сухой гангрене - ткани выглядят мумифицированными, при этом пациент может не чувствовать боли в зоне поражения. При влажной гангрене, которая, как правило, сопровождается выраженными признаками воспаления и флегмоной, может быть резкий неприятный специфический запах.

Почерневшие ткани - это умершие ткани, которые являются основой для развития инфекции в организме и могут привести в возникновению сепсиса.

Гангрена - это проявление критической нехватки питания

тканей нижних конечностей - критической ишемии.

Как правило, в каждом случае при обнаружении гангрены конечности встает вопрос об удалении умерших тканей - проведении ампутации.

Может производиться ампутация лишь в пределах пораженных тканей (ампутация пальца или части стопы), а при невозможности сохранить опорную функцию конечности - высокая ампутация конечности в типичном месте для облегчения протезирования - на уровне верхней трети голени или верхней трети бедра.

В большинстве случаев, при сахарном диабете и критической ишемии нижних конечностей поражаются магистральные сосуды голени и стопы, при этом выполнить сосудистую реконструктивную операцию традационным способом и восстановить питание тканей голени и стопы часто не представляется возможным. Таким пациентам предлагают сразу высокую ампутацию нижней конечности, чтобы не проводить бесконечные "колбасные" ампутации ноги (рана не заживает из-за недостаточного питания и приходится вновь выполнять ампутацию уровнем выше).

Критический недостаток артериального кровотока в конечности (критическая ишемия) - самая частая причина развития гангрены у пациентов с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы, которая может привести к потере конечности в ближайший период времени после начала ее развития.

При оценке врачом важным является оценка опорной функции конечности. Если при правильно проведенном хирургическом лечении потенциально возможно сохранить стопу или ее часть, на которую пациент сможет опираться при ходьбе - показано проведение исследования артерий нижних конечностей - ангиографии нижних конечностей с последующим решением о способе восстановления кровотока.

Если сохранить стопу даже при условии восстановления кровотока не удастся, высокая ампутация является вынужденным, но оправданным способом лечения.

Исключением является ситуация, когда восстановление кровотока в конечности проводится для снижения уровня ампутации конечности - чтобы провести ампутацию голени вместо ампутации бедра.

"Золотым" стандартом при восстановлении кровотока на нижних конечностях при критической ишемии общепризнанно является метод

баллонной ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей

Другие возможные названия метода - чрескожное эндоваскулярное вмешательство, чрескожная баллонная ангиопластика.

Метод позволяет добиться восстановления магистрального артериального кровотока в нижних коненностях и на фоне нормализации питания тканей добиться заживления ран на стопе после удаления уже умерших нежизнеспособных тканей.

Таким образом, критическая ишемия нижних конечностей - основная причина гангрены и высоких инвалидизирующих ампутаций; в каждом конкретном случае требуется взвешенный подход нескольких специалистов, и решение об ампутации может быть принято только лишь как вынужденная мера при невозможности нормализации кровотока на конечности.

Более подробно - ниже.

Лечение гангрены нижних конечностей без ампутации

Процесс лечения заболевания, характеризующегося такими серьезными проявлениями, как некроз тканей, индивидуален у каждого отдельного пациента. Причины возникновения некроза тканей могут быть различны – это может быть следствием как выраженного инфекционного процесса, начинающегося через нарушенные кожные покровы, так и нарушениями в кровоснабжении тканей или осложнением после ожогов, обморожений. Лучше всего поддается лечению вовремя замеченная начальная стадия гангрены. В таких случаях доктор может ограничиться минимально инвазивными методами помощи больному. Например, в большинстве случаев удачное лечение гангрены пальца ноги возможно при своевременном удалении умерших тканей и вовремя назначенных методах местного и медикаментозного лечения. К ним относятся адекватная разгрузка стопы, правильное местное лечение, включающее в себя использование правильных перевязочных средств и антибиотиков, а также вспомогательные методы лечения в виде гипербарической оксигенации (барокамеры), вакуум-терапии и других методов.

При более тяжелой стадии болезни необходимы более радикальные способы лечения. В таких случаях невозможно ограничиться иссечением пораженных тканей и удалением отмершего участка при отсутствии условий к заживлению раны. Для созданий условий к заживлению в условиях нарушенного кровотока для проведения лечения гангрены нижних конечностей без ампутации, относится шунтирование, когда кровоток направляется через шунт «в обход» больной зоны, протезирование искусственным сосудом закупоренного участка артерии, а также тромбендартеректомия, целью которой является удаление мешающейся «бляшки» в просвете артерии. Все эти методы позволяют создать нормальное питание тканей пораженной зоны и добиться заживления без применения высокой ампутации конечности.

Поскольку при таком заболевании, как гангрена ноги, лечение возможно только при восстановлении нормальной сети кровотока до пораженной области, а диаметр артерий голени и стопы достаточно мал (около 2-3 мм), то методом выбора зачастую является минимально инвазивные процедуры. К таким методам можно отнести рентгенэндоваскулярные процедуры - баллонную дилатацию (ангиопластику) артерии, которая может быть при необходимости дополнена стентированием. В просвет закупоренной артерии вводится при помощи прокола катетер со специальным баллоном, который затем подводится к суженной части сосуда. При раздувании баллона просвет расширяется. Когда не удается удержать артерию в расширенном состоянии, в суженных артериальных участках также может быть установлен стент – устройство мешающее сужению сосуда в проблемной области.